Приложение № 1
к Правилам подключения
(технологического присоединения)
к системам теплоснабжения, включая
правила недискриминационного
доступа к услугам по подключению
(технологическому присоединению)
к системам теплоснабжения
(форма)
АКТ
о готовности внутриплощадочных и внутридомовых сетей
и оборудования подключаемого объекта к подаче тепловой
энергии и теплоносителя
	,
(наименование организации)
именуемое в дальнейшем исполнителем, в лице  

	,
(наименование должности, ф.и.о. лица – представителя организации)
действующего на основании  	,
(устава, доверенности, иных документов)
с одной стороны, и  	,
(полное наименование заявителя – юридического лица;
ф.и.о. заявителя – физического лица)
именуемое в дальнейшем заявителем, в лице  	,
(ф.и.о. лица – представителя заявителя)
действующего на основании  	,
(устава, доверенности, иных документов)
с другой стороны, именуемые в дальнейшем сторонами, составили настоящий акт 
о нижеследующем:
1. Подключаемый объект  	,

расположенный  	.
(указывается адрес)
2. В соответствии с заключенным сторонами договором о подключении к системе 

теплоснабжения №		от «		»		20		г. заявителем осуществлены	
следующие мероприятия по подготовке объекта к подключению (технологическому присоединению) к системе теплоснабжения:
	;

	;

	.

Работы выполнены по проекту №		, разработанному		
и утвержденному  	.

3. Характеристика внутриплощадочных сетей:
теплоноситель  	;

диаметр труб: подающей		мм, обратной		мм;	
тип канала  	;

материалы и толщина изоляции труб: подающей  	,

обратной  	;

протяженность трассы		м, в том числе подземной		
	;

теплопровод выполнен со следующими отступлениями от рабочих чертежей:

класс энергетической эффективности подключаемого объекта  	;

наличие резервных источников тепловой энергии  	;

наличие диспетчерской связи с теплоснабжающей организацией  	.

4. Характеристика оборудования теплового пункта и систем теплопотребления:
вид присоединения системы подключения:
	;

элеватор №		, диаметр		;	

подогреватель отопления №		, количество секций		,	

длина секций		, назначение		,	
тип (марка)  	;

диаметр напорного патрубка  	,

мощность электродвигателя		, частота вращения		;	
дроссельные (ограничительные) диафрагмы: диаметр  	,

место установки  	;

тип отопительной системы  	;

количество стояков  	;

тип и поверхность нагрева отопительных приборов  

	;

схема включения системы горячего водоснабжения  

	;

схема включения подогревателя горячего водоснабжения  

количество секций I ступени: штук		, длина		;	

количество секций II ступени: штук		, длина		;	

количество калориферов: штук		, поверхность нагрева (общая)		.	
5. Контрольно-измерительные приборы и автоматика
№ п/п	Наименование	Место 
установки	Тип	Диаметр	Количество	
						
Место установки пломб  	.

6. Проектные данные присоединяемых установок
Номер здания	Кубатура здания, 
куб. м	Расчетные тепловые нагрузки, Гкал/час	
		отопление	вентиляция	горячее 
водоснабжение	технологические нужды	всего	
							
7. Наличие документации

	.

8. Прочие сведения  	.

9. Настоящий акт составлен в 2 экземплярах (по одному экземпляру для каждой из сторон), имеющих одинаковую юридическую силу.
Подписи
Исполнитель		Заявитель	

			

Дата подписания	«		»		20		г.